Corona读书会第23期 | 医疗基建 Medical Infrastructure

第23期Corona读书会 / 2020年6月29日

主讲 / 博洋、子绮
主持 / 毓坤、子皓
书记 / 辛彤、祖强
编辑 / 子皓、毓坤
阅读书目 / 见文末

 

导语 

基础设施(Infrastructure)在欧美人文社科领域的学理讨论由来已久。从词源来看,“Infra-”代表“下面的,潜在的”;“structure”意为“结构”。所以Infrastructure直接含义为潜在的、不可观察的结构系统。Infrastructure内涵可以很广,信息、商业合同、城市内部社会网络、亲属结构都可以是基建。哥伦比亚大学的人类学家布莱恩·拉金(Brian Larkin)关注媒体基础设施,例如广播台、电影院对于后殖民时代尼日利亚的影响。在人类学年鉴的一篇综述论文中,拉金强调了基础设施与政治和诗学的关系。他不单一地理解基建,而是视其为系统性的存在,向我们展示出基建背后形形色色的支持和维护系统。此外,基础设施携带审美属性,带有意识形态、政治理念和生活欲望的印记。

新冠疫情期间,很多一度隐形的基础设施浮现在人们视野中。一个很好的例子是手机健康码:它就像一个潜在的默认系统,每个人都拥有、使用它;虽然它看起来只是一个变化的颜色界面,却对个体影响巨大。健康码背后有很多套系统在维护支持它,在疫情中规范了人的活动,也体现出行政者的整体管理思维。健康码、小区门禁管理都成为了疫情医疗基础设施的延伸。医院平时就是重要的基础设施建设,是公共健康的重要支撑,但医院作为物理上的基础设施在疫情到来的时候获得了新的意义,即战场。我们把医院医护人员看作战士,重构了医院作为基础设施的内涵——抵御。我们会认为这是与疾病对抗、抵御疫情的战场。医院有医治的作用,但实际上医院可能并不能起到治疗的作用,甚至还可能会更造成更大的传染,成为疾病传播的平台。

某健康码

 喀麦隆的医疗“殖民废墟” 

Fanny Chabrol以喀麦隆医院为例,讨论了建立在“殖民废墟”上的医院系统对当地的公卫产生影响。喀麦隆是一个外界印象中疾病肆虐的国家,国际健康组织的宣传重点更多是HIV艾滋病流行防治。但在当地,更为严重的是乙、丙型肝炎。与艾滋病传染途径类似,乙、丙型肝炎的传播途径也是血液、母婴、性传播。1950-1960年喀麦隆仍属于法属殖民地时,政府曾发起消灭天花的疫苗接种活动,但由于物资匮乏与接种人员良莠不齐,导致乙肝反而通过不卫生的血液传播大规模扩散,成为肝炎日后肆虐的主要原因。

Chabrol借助“殖民废墟”(colonial ruins)的概念来梳理殖民统治给殖民地带来的伤痕——混乱的殖民过往对当地发展有强烈的负面影响,但人们必须在这样的地方继续生存。作者主要想探寻的是喀麦隆医院如何讽刺性地成为滋生肝炎的温床。Chabrol驻扎田野的医院自殖民地政府时期1910年建立起来一直处于摇摇欲坠的状态。独立后新政府抱着提高医院水平的本意进行了一些拨款,但无奈资金有限,最后只够将医院外墙用油漆翻新。这掩盖了从殖民地时期到现在不堪的面貌——医院只能进行疾病的确诊,却无法真正提供任何治疗。人们去医院献血,但通过医院检测意外发现了自己是肝炎患者——由此医院被当地人想象成一个产生肝炎的可怕地方。Chabrol认为,殖民地延续下来的医院是废墟的象征,既继承了建筑和物质结构,容亦折射了喀麦隆解殖失败的历史身份。

主讲人在Chabrol的观察基础上,提出了聚焦的思考点——后殖民时期非洲与西方国际社会的关系。殖民虽然名义上结束了,但是喀麦隆对于西方的依赖并没有结束,反而更加紧密。喀麦隆独立后,在两次石油危机间,受国际货币基金组织(IMF)贷款,条件是喀麦隆必须要削减对国民医疗健康的支出以此来换得国际组织贷款——时下右翼经济学家认为过高公共卫生支出会消极影响经济效益。削减公卫预算让喀麦隆在应对医疗问题上需要更多来自西方药企和国际组织的支持与援助。全球健康(global health)作为一项议程近年来受到巨大的关注与资金与移民流动有关:各发达国家都不希望疾病会伴随移民进入国境。这就涉及到一个问题:国际健康机构是如何选择特定的疾病进行防御?为什么有些疾病受到关注,而其他则消失在人们的视野之外?西方医疗公司并不愿意向喀麦隆提供乙、丙肝治疗药物,因为这不是一笔划算的生意。不包括检测费用,药物购买本身就可能高达5万美金,而在喀麦隆人们一个月平均收入只有65-100美金。长此以往,患者的社会联结——家人、朋友、爱人——因为疾病负担而解体,整个国家也因为个体的脆弱而岌岌可危。

对废墟的关注让我们意识到基础建设会失败、会消失、会需要行动者不断的维持和更新。当基建无法再起作用,该怎么办?正如拉金所强调的,基础设施不仅仅是冷冰冰的物,而会产生和社会交缠的情感联系。基础设施不仅仅表达人的个体情感,塑造社会情感(social affect)。例如三峡大坝在国人心中常常成为某种家国情怀和象征和对现代科学水利的渴望;但另一方面,衰败颓唐的基础设施也能折射出居民生活的艰难。这种情况下,人类学家希望描述的正是破旧的基础设施是如何与生活的绝望感、对疾病无可奈何的社会情感联结起来的过程。

口罩实名制2.0

 台湾地区的口罩实名制 

口罩实名制1.0跟基础建设的概念关系最为紧密,透过基础设施网络搭建,体现一个或多个系统从无到有、相互结合的过程。人类学的分析让原本不可见的底层建筑变得可见。这个时期的政策重点是凭借健保卡购买口罩,所有成人凭借健保卡一周可以买两个口罩,每个新台币五元(约人民币一元),小朋友有儿童专用尺寸,一周有四个配额。口罩购买地方限制为小诊所和医院中的与台湾健保署签约的药局。

口罩实名制与健保卡绑定,让背后的社会保险制度成为一个很重要的基础建设浮上水面。借助林国明的“道德共同体概念”,主讲人认为1995年起,台湾实行统一的全民健保制度是当前疫情口罩实名制的底层建筑。在此之前台湾既有的社会保险制度已经开始摇摇欲坠,劳工有劳保,农民有农保,医保制度不统一,出现了很多混乱的状况。全民健保制度从90年代开始推行,所有公民——包括外籍劳工——都要纳入保险。如今覆盖率超过99%。 

口罩实名制2.0有很大的转变。政策改进试图回应的问题:虽然实名制,但人员分流成为了一个问题。最开始的时候,特约药局是根据附近人口数量从政府得到不同配额,在2月和3月的时候疫情最重要的景象就是大家排队买口罩。很多人不方便排队,上班族无法排队买到。大部分都是老人家或是没有上班的人,才比较有时间去排队。网络上很多人抱怨买不到。故而2.0 特色是上线“健保快易通”电子应用,让市民可以通过网络渠道买口罩。

这背后的基础建设系统变得更为复杂。政策调整的一个关键就是产能提升,从1月31日起,台湾地区官方禁止口罩出口,全面征用;同时把相关中小企业全部集合,行政院做协调,派专人做口罩生产对接工作。台湾原本星罗棋布的中小企业被动员起来,就像马路和水坝一样,成为了口罩物流的上游支撑。

口罩实名制3.0是4月底开始的,最大特色是超商预购:市民直接拿着健保卡去便利店等在涵盖多功能的综合事务机上预购,等到预定时间去领即可。在台湾,电子商务和第三方支付没有像大陆那样流行,相对而言超商负担了很大这样的工作。市民平日里经常使用便利店的事务机进行手机加值或者购买活动门票。口罩实名制3. 0的进展就是可以在台湾所谓的“四大超商插卡预购”。商家也愿意替政府承担类似的分配功能,因为可以给商家带来人流,是一个共赢过程。

回顾整个口罩实名制在台湾地区的落地,除了依靠90年代全民健保制度之外,另一条线索则是台湾的数字信息技术网络。政府要在个体买口罩的时候串联到健保署的资料库,才知道事主是不是在7天内领过口罩。这背后需要大量工程师的脑力和设计。唐凤就是搭建口罩实名制的重要推动者。

唐凤

唐凤早在疫情之前已经因为她独特的身份被人熟知:台湾行政院的首位数位政务委员,台湾第一位跨性别公务员,高IQ却不太能融入台湾传统教育系统,初中毕业后在互联网自学。作为受瞩目的科技先行者。她抱持的理念是透过数位进行社会创造与人际合作。她认为数位是一种人权——如果城市有网络,那偏乡也应该有网络。她所有访谈都无条件公开,访谈者与被访谈者的互动也都曝光,记者想要套她的话,她也会按个人的方式回答。和唐凤一起成名的是她所在的零时政府(G0V),强调公民科技,工程师个人对科技的认识也可以促进社会创新。

人类学对基础建设的研究关注其平时不可见,突发情况下可见的特点。数位基础建设其实是一步一步铺垫过来,在疫情之中突然被大家看见。台湾网友有评论说,因为有唐凤在,口罩实名领取系统架设在两天内就搞定了。一个津津乐道的例子是,在政府口罩分配1.0出来后,出现大量 “我不知道家附近哪里还有口罩”的抱怨声音。民间有工程师自发结合谷歌地图通过健保署开放的资料构建口罩地图,向大众提供实时的口罩供给信息。由于是私人行为,谷歌公司一度向这位工程师寄去了一个新台币60万的数据使用账单。唐凤得知这个事情后,通过自己的委员身份介入,让政府和谷歌进行交涉最后免去了账单,并把口罩地图继续做了下去。

主讲人认为,从台湾口罩实名制这一当下政策的分析中,可以看到口罩这一个简单物件如何串起了复杂的时而可见时而隐形的系统。同时口罩又勾连着人们的情感和欲望,比如对安全的想象,对政府的期望,对放心生活的追求。人类学分析把这些不同的系统关联起来。基础建设一旦开始发生链接之后,潜移默化地改变社会运行。比如台湾这四个月里,健保卡的适用范围越来越广。本来只是一张看病的卡片,个体用这张卡片去医院看医生,领药。可是在这几年间,健保卡的使用范围越来越广,比如报税。因为台湾身份证没有ic卡,就是一张纸,上面有条码。反而健保卡是可以用来登陆的卡片。到3.0的时候拿健保卡去超商买口罩,到7月台湾为了提升经济发放振兴券,也会跟健保卡联系在一起,虽然不仅是跟健保卡关联。可是如果要领纸本也可以用健保卡去领。会跟很多不同的系统做链接,也会带来有资讯安全的顾虑。

讨论

一、共同体的边界

口罩背后的共同体问题;怎么看待社会公平?共同体到底有谁?

主讲:端媒李易安的文章,背后凸显的问题是,在台湾有没有健保卡,有时候跟有没有护照一样,可以界定身份。文章开头讲的’无户籍国民’,主要向凸显的是到底谁是中华民国国民。其实是很难界定的问题,例如在首尔的华侨移民自认为是中华民国国民,但其实是很难界定的,健保卡的身份区分效果反而更难清晰。李易安的文章,这一系列的基础建设跟口罩相关,跟健保制度相关。怎么样跟共同体感受连接起来。在台湾谈身份界定认同问题太尴尬,反而是健保制度,虽不能说是‘取代’身份证,但在生活上甚至可以跟身份证相提并论。它已经变成一种界定身份的工具。类似健保问题,这种单一体制,这种全范围都要纳入的问题,是一个民主问题。要怎么决定共同体成员,谁是你认为的那个共同体的问题。健保制度的进展凸显威权向民主社会的转型,怎样尝试重新讨论和反省,它去涵盖了什么样的人,要的公平是什么。这其实是健保一直以来的问题,但疫情让它有了很多的扩张。以前都是限定在看病,吃药。但因为疫情,变成一种安心/保护/共同感,甚至是一种口罩外交和国族荣光。

讨论者:在台湾疫情的进展中,谁是社会连带的,道德共同体的部分。这样的问题一直有争议,但又很快被压过去,难以有深入的讨论。比如疫情初期大陆籍配偶的问题,未入籍台灣的子女是否可以回来,因为后来禁止通行。台商是贡献还是‘吃里扒外’?又比如东南亚移工,这些人怎么样纳入这个道德共同体?这个其实是社会保險制度發展中的一个很大的问题。 外劳和新住民的问题,新住民本身或者外劳,在社会,其实政策不一定能辐射到他们。外劳如果换了雇主,他们在空白期会消失 不会再用雇主为他们买的社保。能否给我们展开讲一下关于外劳的方面。

主讲:一开始注意到比较是资讯沟通这一块 资讯怎样传到移工手中,资讯取得,语言的问题。政府应该也有在做,把口罩实名制转成东南亚各种语言,要传递到移工的手上。不是领不到,而是是否能取得这样的讯息。讨论者:因为移工除了信息沟通的问题,还有物理上的阻力。我有看一些新闻,一些工厂里的移工, 所有的证件其实是在雇主那边,其实没有办法在1.0的时候去购买。联系到广州的非洲移民也是很好的对比。主讲:健保制度其实是跟医院基建非常相关的另外一个基础建设,但涉及的面向跟医院又很不一样。社会保险制度跟医院实体對比,保险制度其实相对不可見,牽涉到我今天想要凸显的道德共同体,社会连带,社会公平的价值和意义。可能只单纯用医院本身去看待,可能还不够凸显这些问题,而搭配社会保险制度当作核心基础建设,更可以更能反映出来。基础设施本身也是一个相对性的概念,对于甲来说是基础设施,对于乙就可能是一种排外的,无法使用的资源。而这种思路 在我们关注大陆或者是台湾,尤其是外来的劳工,尤其是灾难时期的基础设施,有更不一样的观察角度。

二、产业政策vs草根行动?

数位基础设施:大陆的5g、大数据、新基建;台湾的数据民主

讨论者:两个不同的概念。中国的5g涉及到了千万个基站建设,很多不同的工程设施建设,很大程度上是和国民经济上的基础设施。而不是社会公共共享的工具。所以唐凤说的那个基础设施是非常不一样的。新基建主要是个是个数码相关的基础设施,在整个中央财政刺激包里,占的比重很小。在中央的金融市场上已经掀起了狂潮,本来不被认作是基础社会比如高铁,在经过操作后被加入了这类基础设施。说明本身携带的能量是非常大的。所以它未来会产生一些什么样的影响很难估计,但像5g,大数据中心的技术,对我们大众的意义到底是什么,仍是一个疑问,还需要继续定义。我们是否需要3秒下载一个电影,还是一个更加自由的互联网空间?它对于我们追求大国地位,它的画饼意义更大。但也能看到疫情后,经济再向互联网转移。未来对我们经济重构的意义。而真正需要扶持的传统产业则没有收到扶持。这种趋势让我觉得比较警惕,IT产业过度扮演公共利益,收到财政支持。好像是我们未来的一个方向。

讨论者:的确从顶层设计的角度,数位基础设施本身是一个很大的词,我们无法想象投资者会想要的一个价值,会是什么样的。我也想加入我的一个补充:所谓的无障碍创业,用人工智能技术做基于语音识别的聋人沟通app。比如聋人打电话,或是视频会议,我们残障研究的小组,就在想怎么样能够让实时的字幕转化在无障碍沟通上面。数位基础设施这个词,可大可小,会随着某一个具体的创业团队,或是国家,会因为行动者的不同而发生很大的改变。所以在讨论的时候会要具体的讲,因为这些大词本身是不会有生命的。在不同的人使用时会有不同的感觉。

主讲:我就补充一下:就是中国在非洲进行基础设施建设的工作。包括四万亿和新基建的对比,非洲遇到的中国工程公司其实很多,大部分在2000年初,到2008年前后,大量的在非洲承接基础设施的工作。大部分原因也是国内的工程市场在08年前后就已经达到饱和水准。尤其是工程水泥钢铁的企业,这属于传统经济刺激方案,属于4万亿的受益者。但是这个4万亿本身无法彻底拯救。他们还要到国外才能生存下去,很多国企的产业链实在是太庞大了,国家不可能真的挽救,在经历了九十年代下岗潮的过程,国家对国有企业在新型经济下的运转还是比较审慎。近几年国家的政策,扶持企业比较多,也是为了不让这些企业倒掉。首先这位朋友把新基建和台湾的零政府做了一个比较,但我觉得这两者不能做完全的比较,因为新基建是一个国家的产业政策,而零時政府更属于一种自发性的社会组织。两者都是对基础设施的运用和方式,但还是不能直接比较。我个人认为对于新基建的话,和它之前做的东西当作一个平台,而最后的产出是什么,是正外部还是负外部效应,是不是被资本所操控和玩弄,还是很难判断。若是作为一个平台操纵的话,是否能延展开来,还是可以期盼一下的。还是可以有一个希望的存在。这种传统的刺激方案,对大型工程企业很有效,一整条的产业链还是会继续下去。但现在新基建,既没有提要怎么支持这些新兴服务型行业,也没有提到底是怎么资助,好像还是要刻意回避一下数字,还是要和4万亿做一个区分。但很难想象一个类似于互联网等新兴公司,可以用刺激的手段把公司拉到一个比较好的状态。我自己觉得这两者不能放在同一框架下比较。自己也很希望能在未来观察到二者的区别。

讨论者: 追加一个问题,新基建和零时政府这样一个社会组织不太应该在同一个尺度上比较。但在思考大陆的基建工程,总是会想到国家队或者和国企联系在一起。你怎么看新基建和万众创业等平台性的政策,现在民间的组织和数据科技公司所扮演的作用?

主讲:我们国家的经济运营方式,某种程度上还是国企为本,未来新经济的经济状况越来越原子化或分子化,经济刺激方案是在对模式有比较强的掌控力的情况下运行的。而对于新型的互联网经济也好,很难用这种刺激的手段。在未来的发展当中,经济运行模式肯定是有一个去中心化的道路,但不一定是一个去政府的道路。相信还是会有原子化的平台,独立出来一个小的空间。例如像之前提到的针对聋人科技创业的研究。未来的方向会有一个越来越大的市场细分,还有一个原子化的过程。至于这个过程要怎么和现行的体系配合起来。很多事情都还是大势所趋,很多程度上中心还是一个很强大的概念。而我们还是生活在一个去中心化的时代,二者之间还是会有一个相互交流的过程。未来怎样发展,去中心化和原子化,在中国和世界都是一个大趋势。基建本身过去时政府把持的,而对于新基建来说,政府很难再从大的政策来从头到尾推动一个产业的进步,还是需要原子化的创业公司,或是他们利用基建来做自己的事情。而不是我把基建做一个鱼饵,吊着所有人往前走。

讨论者: 具体来说,零时政府本身是一个去中心化的组织,数字民主的技术和唐凤进入了政界,成为体系中的公务员,这种身份的转换本身是否能够意味着某种张力,政府本身的资源的调控的需要与民间之间的张力。

主讲: 而政策决定方面,比如说以唐凤的角色来说,是有骇客的一个面向, ta自己说ta是一个「持守的安那其」(conservative anarchist)。不是说这个政府不能存在,但政府到底要存在在一个什么面相,包括ta作为政务委员,是有张力存在的。ta在这几年间,有一个基本的坚持 「不下命令,不接受命令,一切会议公开。」从我看来ta在这个坚持上,可以至少不是倒退,作为一个原本有安那其思想,ta绝不下命令 所有经过它的东西都是公开的。通过这点尝试去做对话。关于唐凤的在台湾造神的状态。很多人把ta神人化,什么ta的事情都会变的比较神迹一样,ta讲的东西也用公众说服力,大家也不去多追究。ta主张的信念跟到民间还是会有一点落差。但对老百姓,最重要的是能否在一定的时间内拿到口罩,而不是这些开放民主的价值。

三、医疗的社区基础

想象基础设施时我们在想象什么;医疗基础设施、基金会、医院

讨论者:很多比如像盖茨基金会等全球基金会以国家为单位的活动,但效果与预设大打折扣。那是否是一种中等格局的有community参与的活动,会更好。能调动当地的积极性活动。我们的或是文献中的approach,对于这种比较middle level的活动,是否重视的不够。

主讲:在想象基础设施本身时,我们在想象什么。比如医疗基础设施,我们的想象就是医院。国家这十年对医疗的支持是很大的,方向是在大型三甲,有影响力的医院,但很大程度上是忽视了小型的社区的医疗体系。“疫情结束后,医疗体系的设施应该换一种方向,应该给予社区级别予以关注。” 基础设施往往是有层级的,但我们的想象往往是庞大化的话语和理念。好像什么都需要有个grand plan,但其实基础设施也是可以有一个很小的角度。比如毛时代的赤脚医生,去基层服务。太多的人把医疗当成生意与project,其实往往是最不经济与实惠的。能用两百块钱,干嘛要去三甲医院花上千上万。我们可能要对医疗投入换一个思路。我们怎样想象一个真正覆盖比较广的医疗体系,是否只有高大上才是医疗。

讨论者:我在农村出身,在上大学之前,乡村医生是村民会用的基本医疗资源。得了重大疾病才会去城里的医院。其次就是说,我关注老家基层的医疗人员,其实是有发挥很大的作用的。要如何做,要如何广播,我有个朋友,是自己在做这个community based的ngo,肯尼亚人,在肯尼亚hiv的感染率很高,他为这些感染者,以及艾滋孤儿提供医疗的信息和服务。我在跟他聊的时候,他说效果觉得其实还是很复杂的工程,大家对这种community based的,当地的熟人网络,大家彼此都生活很多年,跟原来的social network有一个比较好的链接。但也会有不一定能完成inlcusive的目标的结果,比如他的ngo资金来源是个很大的问题。我的亲戚里也是有作乡村医生的,也会有培训不够,想要提高医术,但只能从自己的实际经验来,而不是去城里培训,走学院化路线。所谓至上而下的approach,可能会忽略掉很多东西。但与自下而上可以作为互补。

讨论者: 我父亲其实也算是社区医生,在老家有开一个社区诊所,条件和环境都跟大型医院不一样,两个医生一个护士就撑起来。搬家后他还是会回到老小区去,他的关系不只是medical infrastructure,但也是一种affective infrastructure。但我们要怎么定义社区本身,也会决定我们的infrastruture覆盖面有多广。

讨论者:回到communtiy-based approach,在全球ngo的话语里,并不是全新的东西。有一篇残障研究中的 neo-liberal disorientation。因为种种做法,反而把残障人士排除在了福利之外。一些能直接索取的福利,因为self-help的工具,必须要通过新的isntitution来申请,多了新的社区门槛。所以其实在无形之中给残障人士增加了很多生活成本,看似inclusion,其实是一种exlcusive policy,但而没能达到想要的目的。这也是未来中国基础型服务在成为范式的时候,我们要思考的问题。

阅读材料:

李易安. 疫情中茁壯的健保共同體
https://theinitium.com/article/20200408-taiwan-epidemic-nationalism/

蔡友月/想像的病毒共同
https://www.twreporter.org/a/opinion-covid-19-imagined-communities

关于唐凤
https://sayit.pdis.nat.gov.tw/2020-05-21-天下雜誌來訪

Nguyen, Vinh-Kim 2017 Viral Speed: Infrastructure, Connectivity,Ontogeny; or, Notes on the Molecular Epidemiologyof Epidemics.

Chabrol, Fanny 2018 Viral Hepatitis and a Hospital Infrastructure in Ruins in Cameroon. Medical Anthropology, 37(8): 645-658.

辅助材料:

林國明-2010-全民健保的道德共同體
Tsai, Yu‑Yueh, Wan‑Ju Lee. 2020 An imagined future community: Taiwan Biobank, Taiwanese genome, and nation‑building. Biosocieties.
Hunt, Linda et al. 2017 Electronic Health Records and the Disappearing Patient. Medical Anthropology Quarterly 31(3):403-21.
Huang, Hsuan-Ying. 2017. “Therapy Made Easy: E-Commerce and Infrastructure in China’s Psycho-Boom.” China Perspectives 4: 12.
Seo, Bo Kyeong. 2017. “Locating Care within the Nascent Infrastructure: Renal Dialysis in Thailand.” Medizinethnologie. 2017. 
Street, Alice. 2014. Biomedicine in an Unstable Place: Infrastructure and Personhood in a Papua New Guinean Hospital. Durham: Duke University Press Books.
Street, Alice. 2012. “Affective Infrastructure: Hospital Landscapes of Hope and Failure.” Space and Culture 15 (1): 44–56.
Larkin, Brian 2013 The Politics and Poetics of Infrastructure

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