耐药性研究与人类学

在新冠大流行之前,抗微生物药物耐药性(antimicrobial resistance,AMR)问题是全球公共卫生工作的重中之重。如今,疫情肆虐,一方面使得耐药性防控工作居于次要,另一方面也可能影响甚至加剧这一全球公卫危机。我们有必要在疫情导致的变动环境中继续关注思考这一问题。

抗微生物药物耐药性是指,在使用药物治疗由细菌(如尿道感染、肺炎、血流感染)、病毒(如艾滋病毒)、寄生虫(如疟疾或蠕虫)和真菌(如念珠菌)等微生物引起的感染时,微生物可能会发生改变、产生抗性,导致治疗失效。近年来,耐药微生物的数量和种类持续增加,这主要是由于在人类和动物间滥用和误用抗微生物药物,也与药品质量、感染防控能力等因素相关。耐药微生物可能会快速蔓延到世界每一角落,并导致多种传染病会再次变得不可控制。联合国抗微生物药物耐药性机构间特设协调小组于2019年发布报告称,如果不采取行动,到2050年,耐药性疾病每年可能导致1000万人死亡;到2030年,抗微生物药物耐药性问题可能会使多达2400万人陷入极端贫困。

疫情对耐药性问题的影响尚不明确,洗手习惯的改善、国际旅行的减少等,或可在短期内减少耐药微生物传播;但抗微生物药物使用的广泛增加,则可能加剧耐药性问题。本篇人类学研究综述发布于2018年,清晰地分析了耐药问题中的关怀、药品和市场、知识、生态四个主题,探索人类学研究对分析耐药问题和提出解决方案的可能路径。我们希望借此引入多学科的知识与视角,重新审视疫情中的多种公卫问题。

原文作者 /  Laurie Denyer Willis, Clare Chandler
原文题目 / Anthropology’s Contribution to AMR Control
原文链接 / http://resistancecontrol.info/amr-control-2018-contents/
原文发布时间 / 2018年
翻译 / 二号机
编校 / 叶葳

摘要:人类学研究可以为解决抗微生物药物耐药问题提供重要的见解。本文介绍了人类学如何理解全球范围内抗微生物药物使用增长情况,以及关于传染病的人类学研究如何帮助思考耐药问题的出现和扩散。本文将从以下四个主题来阐述:关怀、药品和市场、知识、生态。这些研究共同说明了我们与当今世界中微生物和抗微生物药物之间的关系及其背后的复杂故事,并有助于我们研究和预测全球耐药问题及其管控策略的(有意或无意的)后果。

人类学关注人们的日常生活,关注这些生活方式如何反映更广泛的社会、经济和政治形式,这里的常识是什么?为什么会形成这样的常识?因此,关注抗微生物耐药性(antimicrobial resistance,AMR)(译注:下文简称为“耐药性”或“耐药问题”)的人类学家感兴趣的是不同情况下的抗微生物药物使用,以及有关耐药问题的出现、传播的科学原理及实践。有关抗微生物药物使用的人类学研究可以追溯到20世纪50年代(如Friedl 于1957年在希腊的研究),并且从1980年代开始有更细致的相关研究(请参阅Kleinman 1980;van der Geest 1982a,1982b,1987;van der Geest & Whyte 1989;Whyte 1992)。这类研究表明,抗微生物药物的使用受文化、政治和经济体系以及个人信念影响(Whyte等 2002)。除了关注药物使用,人类学家在过去几十年中也对传染病研究作出了重要贡献,这些传染病研究经验可以为耐药问题出现及传播相关的研究提供新的见解。人类学研究强调影响感染疾病可能性的结构性因素,包括结构性暴力和并发性流行(syndemics)这些概念(Farmer 2004;Singer and Clair 2003,Singer等 2017)。人类学在全球卫生危机的产生及应对方式方面的研究成果(参见Lakoff 2010;Redfield 2005;Neely & Nading 2017)也有助于分析现今的耐药问题。这些研究共同说明了我们与当今世界各地的微生物和抗微生物药物之间关系背后的复杂故事,并有助于研究和预测全球耐药问题及其管控措施的(有意或无意的)结果。

人类学研究强调微生物和抗微生物药物处于丰富的社会物质世界,并为决策者、科学家和资助者提供了有关耐药问题的新理念和行动策略。例如,人类学家可能会认为抗生素已经深植于我们社会、政治和经济的运作方式之中,它们已经成为某种使生命得以可能的基础设施(Chandler,Hutchinson & Hutchison 2016)。如果抗微生物药物是一种基础设施,那重要的是了解人与药物相互交织的程度和方式,以便预测耐药问题的后果以及耐药监管的最佳方法。尽管过去几十年中,“合理使用”(rational use)框架为许多耐药政策所用(Podolsky 2014),人类学家也同时提出了消费者自己使用药物的合理性依据(综述见Chandler & Hutchison 2016)。但如果要了解和解决对抗生素的集体依赖,了解我们与微生物的关系和控制方法,我们需要超越理性-非理性的二分法。

本文将介绍人类学新兴的耐药问题研究的四个主题:关怀、药品与市场、知识、生态。这些主题呼应了用“一体化健康”(One Health)视角研究耐药问题的呼吁。这要求我们跨学科、领域、地域地联系起来,构建在全球范围的干预措施,同时结合当地实际的关怀、生活与生计方式,达到社会宜居和良政治理间的平衡。

01.关怀

在现代生活中,抗生素通常以关怀(care)的形式出现。它们“照顾”(“care” for)我们的病人和弱势群体。因此,给予抗生素通常是照护者提供照护的主要方式。从时间有限的医师,到孩子生病但仍要出门工作的父母,乃至向发展中国家提供负担得起的药品的人道主义需要,抗生素都是我们提供和接受的 所谓“优质关怀” 的核心。当然,这也使耐药监管变得更复杂。例如,在菲律宾,马克·尼希特(Mark Nichter 2001)的民族志研究探讨了抗生素如何及为什么成为性工作者及其服务对象用来预防性传播疾病(sexually transmitted diseases,STIs)的手段。在这里,性工作者及其服务对象用抗生素预防疾病,并根据自己的情况以及对特定性工作者或性伴的熟悉程度,决定在性交之前或之后偶尔或定期服用抗生素。当性工作者在医疗卫生系统中常常是被污名化的、脆弱的,抗生素被他们视作一种关怀,成为他们的一种自我管理手段。自决的、预防性的使用抗生素是减少(卫生)系统中潜在伤害的一种方法。

在人类学中,我们认为关怀处于具体的情境与语境之中(Mol 2008;Stevenson 2014;Ticktin 2011;Martin,Myers & Viseu 2015)。这意味着我们不能理所当然地认为实践都是基于理性的,而应看到实践背后的更大的图景。形塑了抗生素使用的这些照护决策,背后都有什么特殊性、即时细节、社会经济或文化期望?把这些行为简单归因为“被误导”是很容易的,但通过强调与抗微生物药物使用相互决定的制度、道德和日常关怀形式,我们开辟了思考关怀及其情境的新空间。

Mark Nichter引入人类学视角讨论全球公共卫生问题

02.药品与市场

人类学关注药品怎么在本地和全球网络中处方、出售和交易,而这些网络根植于特定的历史、遗产和政治经济环境之中。在全球范围内,抗微生物药物以跨国制药行业的商业模式运作。关于这种药物分配方式如何改变了人们对疾病和健康的看法,人类学领域已经有许多相关文献。例如,从疟疾到艾滋病等疾病的治疗,扩大国际卫生行动的意外结果之一是“巩固了以药物分配为中心的公共卫生模式”(Biehl, 2007:84),而不是预防或临床护理。对于南半球的许多人来说,尽管药品越来越普及,去公共卫生诊所却仍很难见到医生。现今许多社会科学家将这种卫生服务的变化称为公共卫生的“药品化(pharmaceuticalisation)”(Biehl 2007,Biehl & Petryna 2013;Petryna,Lakoff & Kleinman 2006;Oldani 2004)。此处的药品化是一个术语,用以描述普遍存在的以药物为中心的保健和护理方式。这种保健和护理方式导致我们忽略了其他卫生必需品,例如健康的生活条件、预防性护理、以及与医生、护士或社区卫生工作者接触的便捷程度。

具体到当地,“药品化”现象有复杂的形式。我们在乌干达的研究表明,当人们无法前往诊所时,他们通常会求助“非正式”的抗生素供应商(Chandler等 2011)。无法前往医疗机构的原因多种多样,包括日薪零工、育儿责任、交通不便、诊所人员严重不足。我们的研究发现,这些“非正式供应商”在法律的边缘运作,全球南方的其他地区也有类似现象。例如,莎拉·平托(Sarah Pinto 2004)提出,非正式供应商填补了合法公共卫生机构因过于薄弱而无法运作的空白,这意味着他们其实受到了国家的非正式的许可。在有关“非正式供应商”及其顾客的政策发展讨论中,这些非正式供应商通常被描述为“非理性的”和剥削的。与此同时,“正规”机构被理解为合法生物医学知识的理性参与者和提供者(Pinto 2004)。危险之处在于,正式和非正式供应商是在他们的彼此对立间被定义的,而我们无法理解这背后的原因症结:即在“正式”供应商有限的环境中,非正式供应商为何会在人们的日常生活中被信任和需要?

在考虑这些环境中的耐药监管时,我们需要认识到潜在的意外结果,可能是药品获取会更受限,也可能是非正式的药品供应商被轻易合法化。药物不仅是物质的,也是社会的,它被赋予特定的社会和文化含义(Van der Geest & Whyte 1989;Whyte,Van der Geest & Hardon 2002)。例如,在全球范围内,“贫困妇女”一直被认作公共卫生干预的“目标”(Mohanty 1984;Mahmood 2001;Behague 2002)。在地方层面,管控政策和计划通常经由公共卫生系统来实施于贫困社区,使这些社区更清晰地认识到:医疗技术和最佳的护理实践(有时相当于提供抗生素)并不是一种普遍保障,而是特别提供给有钱、有门路的人(James 2012;Scheper-Hughes 1993)。

João Biehl关于巴西的艾滋病应对研究,讨论了药品政治经济学背后的不平等与可能性

03.知识

公共卫生人员越来越经常发现,大多数情况下知识(knowledge)并不等于实践。从吸烟到肥胖,研究人员都观察到:掌握更多知识很少会导致行为改变。但是,耐药问题的大多数解决策略都是从认知出发的:假如患者或医生接收到更准确的信息,他们的行为就会有所不同;所以,精力和资金被投入到认知评估和意识提高的活动中(Chandler等 2015;Yoder 1997)。然而,人类学研究已经证明,大部分情况下,即使医生和患者具有“合理”使用抗微生物药物的知识,也不等于他们在实践中就一定会遵循相关建议(Chandler等 2008;Kamat 2006)。人们认为“理性”的东西往往是在特定情况下有意义的东西,而自上而下的“理性”准则似乎与当地的需求并不同步。这促使人类学家发问:还有什么考虑耐药问题和抗微生物药物使用的其他角度?为什么我们总是倾向于从个人认知入手?

人类学家越来越关注生物医学的科研和实践中的复杂理念(Martin 1991,Lock 1993,Lock & Kaufert 2001),并指出科学与技术被文化塑造的方式。例如,杜纳·弗威莱(Duana Fullwiley 2011)指出,在西非,有关镰状细胞疾病的科研是后殖民遗传科学、结构调整政策、患者行动主义的共同产物。她认为,我们认识非洲镰刀细胞的过程是被种族、国家和全球权力关系所塑造的,其中“在文化语境中的生物材料很少是非政治性的”(2011)。

Duana Fullwiley研究塞内加尔的镰状细胞病的知识生产,分析了此病为何被视作“轻度”、被忽视、并因而欠缺医学应对

把生物医学看作一种文化现象,这有助于我们了解耐药问题如何被概念化为一个紧迫的问题、一种科研对象。关注科学的人类学学者通常关注网络、语言和行动者,关注这三者如何共同实践和产生科学知识(Latour 1993)。这说明了科学对社会和政治的依赖,而非科学的独立性和纯粹客观性。科学总是在一定程度上受有关身体、思想、性别、种族等文化观念的形塑(Epstein 2008;Sunder Rajan 2006;Wailoo, Nelson & Lee 2012;Ginsburg & Rapp 1991;Inhorn 2003)。正如我们所知,政策指南和科研结论通常将耐药问题的加剧归因于医生、患者、药品供应商及其顾客的个人行为。这在以个体为中心的框架中是讲得通的。但是,我们无法确定这类框架是否也反映在微生物、遗传物质和抗微生物生态系统的物质性中。为了解我们如何走向现今这些特定的生物学框架,方法之一是追溯生物学的社会历史背景,并在更广泛的语境中定位主导话语。例如,罗伯托·埃斯波西托(Roberto Esposito 2011)的《免疫学》(Immunitas)描述了人们对微生物的看法如何与欧洲的政治历史交织在一起,以及这一历史背景如何塑造了大家认为行之有效的抗微生物措施。

另一种方法是进一步研究耐药问题如何书写“历史生物学”,这由汉娜·兰德克(Hannah Landecker 2016)所提出。兰德克描述了大众消费文化、抗微生物药物的获取和监管差异,叙述了新自由主义市场政治如何被一并纳入耐药问题的生物学中。她提出的例子说明了,当我们理解了耐药问题的科学和政策如何互相建构,我们将开拓新的知识空间。可以确定的是,兰德克对抗生素的研究探索了与“抗生素耐药性”、“微生物”等术语相关的含义如何在历史和不同背景下变化。她也证明了科学知识对世界的影响、其潜在局限性以及替代方案是如何被忽视了。当这样的人类学研究与历史分析相结合,我们可以揭示关联网络和实践的偶然性,揭示变化着的生物学知识和社会观念如何形塑特定的科学理念与技术转移。有关耐药问题与政治、公司和公众的历史研究,请参阅以下著作:Robert Budd(2007); Scott H Podolosky(2014); Quinn(2013)。

Robert Budd(2007); Scott H Podolosky(2014)

04.生态

“一体化健康”的概念和政策推动我们开拓研究议程,思考人类生命与微生物、动物、植物和环境共存的方式。这要求我们不把人类对健康和疾病的理解放在中心,而是在复杂的生态环境中考虑人类的生活。从宠物到牲畜,与动物相处使我们与它们体内的微生物世界接触。我们如何照顾(care)动物?动物在哪里睡觉?我们是否考虑动物是家庭成员还是食物,或两者兼而有之?我们选择给动物注射什么?这些看似平凡的问题,都影响着我们与微生物世界的纠葛、以及当代耐药问题现状。

在人类学中,这种不以人类生活为中心的研究方法被称为“多物种民族志”(Multispecies Ethnography)(Kirksey and Helmreich 2010)。也就是说,我们必须认真对待人类以外的其他物种的生命。因此,多物种民族志旨在帮助我们更好地了解人与其他物种——如哺乳动物、昆虫、真菌乃至是微生物本身——的共存和对抗(Govindrajan 2015;Bocci 2015;Nading 2014;Paxson 2012;Helmreich 2009)。多物种民族志提供了一种方法,借此我们可以探索耐药问题的产生和变化中人与非人的抗生素、微生物之间关系的偶然性,探索问题产生的环境的特殊性,以及考察不同群体的反应。

希瑟·帕克森(Heather Paxson 2012)的民族志研究关注手工奶酪制造商及其与微生物生命的联系,让我们看到了考虑细菌及其在人类生活中的动态的有趣角度。帕克森叙述了手工奶酪生产商如何必须与流行的巴斯德微生物观念对抗,对抗这种将所有微观生物统一视作消费者的潜在风险的观念。而这些奶酪制造商采取了“后巴斯德主义”的观点,将不同的细菌和真菌菌株视作为奶酪创造了独特的口味和意义。在这个情境中,微观的生命体不是潜在的危险,反之,他们具有既定的价值。

Heather Paxson关于手工奶酪的人类学研究

史蒂夫·辛奇利夫(Steve Hinchliffe)和金·沃德(Kim Ward)(2014)对英国猪场的民族志研究提供了另一个极佳案例。他们概述了农民如何通过不同方法创造猪和人“安全的生活”,与复杂的微生物环境积极合作,而非与之对抗。他们解释了兽医、育种者和农民如何定位那些知识和实践——那些“当生物安全被简化为对无病牲畜的简单保护时,就被模糊甚至受威胁”的知识与实践(136)。繁育和饲养对人类和环境都有益的健康猪是一种复杂的操作,不是将微生物排除在外就行了的。实际上,农民将动物、微生物和人的关系和相互作用视为确保猪健康的关键。当耐药管控策略试图将这些复杂的关系简化为“消除疾病”或“生物安全”,这些简化的关系就有可能成为问题的一部分,而不是解决方案。

05.结语

抗微生物药物的使用及其耐药监管本质上还是关于社会、政治和经济的。人类学家和其他社会科学家帮助揭示行动的路线、梳理不同主体的复杂关系。若没有跨学科协作,我们可能会错失解决耐药问题的有效方法,而国际社会或将执行暗含风险和未预结局的计划。通过强调抗微生物药物如何构成人类社会的关键基础设施,人类学研究可以阐明为什么转变行为或以知识为中心的举措可能有用、但最终未必能达到理想效果。

译注:为阅读及排版便利,本文删去了注释,敬请有需要的读者参阅原文。

本篇综述的作者Clare Chandler目前在伦敦大学卫生与热带医学院任教。作为一位关注耐药问题的医学人类学家,Chandler主要关注人类学方法和理论在药物使用、诊断测试、高热病管理和医疗保健改善干预措施等在政策实践中的应用。作者Laurie Denyer Willis目前在爱丁堡大学任教,研究主要关注机构与治理、后殖民主义、感官政治、全球卫生政治、抗微生物药物耐药性等。

本文经Global Health Dynamics授权转载。AMR Control首次出版于2015年,此后每年由Global Health Dynamics发布出版,供全球范围内关注抗微生物药物耐药性的研究者及从业人员阅读。从第五刊开始,AMR Control同时有在线和纸质版,另有法语翻译版。

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译者简介

二号机,在医学院学人类学

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